Akuutti sydämen vajaatoiminta

Oireet

  • hengenahdistus levossa tai vähäisessä rasituksessa
  • yskä
  • alaraajaturvotukset, vatsan pömpötys
  • voimattomuus, väsymys
  • yleistilan äkillinen huonontuminen
  • tajunnan tasonlasku.

Status

  • yleistila, tajunnan taso, periferia, hengitysfrekvenssi.
  • sydämen auskultaatio, sivuääni?
  • keuhkojen auskultaatio, rahinaa, hiljentynyt hengitysääni
  • turvotukset
  • kaulavenat, JVP
  • verenpaine.

Äkillisen sydämen vajaatoiminnan syyt

Välitöntä arviointia ja hoitoa vaativat tilat

  • sepelvaltimokohtaus ja sen komplikaatiot
  • hoitamaton tai huonossa hoitotasapainossa oleva verenpainetauti
  • rytmihäiriöt (nopeat ja hitaat rytmihäiriöt)
  • akuutti mitraalivuoto
  • keuhkoveritulppa
  • sydämen tamponaatio.

Muut syyt

  • sydänlihaksen sairaudet
  • sydämen läppäviat
  • huono hoitomyöntyvyys
  • munuaisten vajaatoiminta
  • infektiot
  • anemia, kilpirauhasen toiminnan häiriöt
  • leikkaukset.

Laukaisevia tai pahentavia tekijöitä

  • eteisvärinä
  • kuumeinen infektio
  • fyysinen tai psyykkinen stressi
  • liiallinen nestehoito
  • sopimaton lääkehoito (esim. tulehduskipulääkkeet)
  • puutteellinen hoitoon sitoutuminen (lääkkeet ottamatta).

Erotusdiagnostisia vaihtoehtoja

  • keuhkokuume
  • keuhkoembolia
  • pulmonaalihypertonia
  • akuutti sepelvaltimotautikohtaus
  • astman ja keuhkoahtaumataudin vaikeutuminen
  • keuhkoparenkyymin taudit
  • ilmarinta, pleuraalinen effuusio
  • atelektaasit.

Potilaalla on aiemmin todettu sydämen vajaatoiminta, jonka vaikeutumisen merkkinä todetaan keuhkokongestio ja yleinen nestelasti.

Potilaan johtavana oireena on hengitysvaikeus, jonka merkkinä todetaan kiihtynyt hengitystaajuus, alentunut valtimoveren happikyllästeisyys ja makuulla pahenevat oireet.

Potilaalla todetaan matala verenpaine ja sydämen vajaatoiminnan aiheuttama riittämätön elinperfuusio, jonka merkkinä mm- virtsantulo vähenee, veren laktaattipitoisuus kohoaa ja tajunnantaso laskee.

Potilaalla todetaan riittämätön sydämen pumppaustoiminta, matala verenpaine ja huono ääreisverenkierto ilman keuhkokongestiota. Laskimopaine on kohonnut.

Potilaalla todetaan korkea verenpaine ja sydämen systolinen toiminta on usein Normaali. Potilaalla havaitaan sympatikotoniaan liittyen takykardia ja vasokonstriktio.

Kliinistä kuvaa hallitsee sepelvaltimokohtauksen oireet ja löydökset.

Luokittelu verenkierron tilan ja löydösten mukaan

Alkuhoito/Ensihoito

  • Elintoimintojen arviointi: Verenpaine, syke, hengitystaajuus, happisaturaatio ja tajunnantaso.
  • Ekg välittömästi: mahdollinen iskemia/akuutti infarkti, rytmi.
  • Lisähappi maskilla, jos happisaturaatio on alle 90%.
  • Lääkitykset lääkärin ohjeistuksen mukaan. Diureetti, vasodilatoiva lääkitys (nitroinfuusio).
  • Huomioitava oireen etiologia, esim sydäninfarkti
  • Tarpeetonta kuljetuksen viivästymistä pitää välttää. Tämä pitää huomioida hoitotoimenpiteissä.
  • Kuljetus tarkoituksenmukaiseen paikkaan kokonaistilanne ja mahdolliset hoidonrajaukset huomioiden.
  • Katso päivitetty ohje eteisvärinän lääkinnällisestä kardioversiosta.

Päivystyspoliklinikka

  • Lääkärin tutkimus
  • EKG välittömästi (rytmi, iskemia)
  • Thx-rtg

Laboratoriotutkimukset

P-Tnl, P-TnT

Usein lievästi suurentunut arvo sekä vakaassa että äkillisessä vajaatoiminnassa. Sepelvaltimokohtaukseen viittaavat selvästi suurentunut tai suureneva arvo yhdessä rintakivun tai EKG:n iskemiamuutosten kanssa.

P-BNP

Auttaa oireiden erotusdiagnostiikassa.

P-Nt-proBNP

Määritä, jos kliininen kuva ei ole ilmeinen.

P-Krea (eGFR), P-K, P- Na

Munuaisten vajaatoiminta, elektrolyyttihäiriöt.

Pieniverenkuva, CRP
Anemia, infektio.
Verensokeri, ALAT

 Sokeriaineenvaihdunnan ja maksan toiminnan häiriö

P-TT%

Maksan hyytymistekijät, varfariinihoito

P-INR

Maksan hyytymistekijät.

Valtimoveren verikaasuanalyysi

Happeutuminen, metabolinen tila, tulee määrittää epäiltäessä sokkia tai vaikeaa hengitysvajausta.

 

Hoito

  • hyvä kliininen tutkimus
  • yleistila, tajunnan taso, periferia, hengitysfrekvenssi
  • sydämen auskultaatio, sivuääni?
  • keuhkojen auskultaatio, rahinaa, hiljentynyt hengitysääni
  • turvotukset
  • kaulavenat, JVP
  • verenpaine
  • laskimoyhteys
  • puoli-istuva asento tarvittaessa
  • verenkierron turvaaminen
  • jos on epävakaa hemodynamiikka, siirto ICCU/teho (konsultaationumerot)
  • C-PAP, jos happisaturaatio on alle 90% (huom! mahdollinen retentiotaipumus -> BiPap)
  • intubaatio, jos potilas on tehohoidon piirissä
  • arteriakanyyli ICCUun/Teholle menevälle potilaalle
  • iv-diureetti (furosemidi), jos ei ole hypovolemiaa
  • iv-nitraatti jos ei ole hypotoninen
  • antitromboottinen hoito asianmukaisella annoksella
  • matalapaineinen shokkinen potilas  siirretään ICCUun/Teholle mahdollisimman nopeasti.
  • ICCUun/Teholle siirrettävällä potilaalla pitää olla toipumismahdollisuus.

Huom! Sydäninfarktin mahdollisuus  shokin taustalla.

Muut OYS:aan hoitoon jäävät potilaat sijoitetaan joko tarkkailuosastolle tai osastolle.

Lieväoireiset potilaat voidaan ohjata terveyskeskusten vuodeosastoille

Akuutin vajaatoiminnan suuntaviivat

ICCU/Teho

  • Katso tehostetun sydänvalvonnan ohje hoitajalle.
  • Sydämen uä-tutkimus (päivystyksellisesti, jos epäillään esimerkiksi cordaruptuuraa tai sydäninfarktin mekaanista komplikaatiota).
  • MAP-tavoite >65mmHg.
  • Tarvitaessa keuhkovaltimokatetrin asennus.
  • Inotrooppinen lääkehoito.

Vajaatoimintaa pahentavien tekijöiden korjaaminen

  • hitaat tai nopeat rytmihäiriöt
  • iskemia
  • hypotonia/hypertonia
  • anemia (pyritään korjaamaan hb n 100 tasolle)
  • keuhkoembolian hoito
  • kirurgiaa vaativien vikojen korjaaminen.