Liitännäissairaudet

• Diabetes – tärkeää on hyvä  hoitotasapaino.
• Sydämen vajaatoiminnan esiintyvyys on diabeetikoilla jopa 5-10-kertainen muuhun väestöön verrattuna 1 prosenttiyksikön lisäys GHBA1c-pitoisuudessa lisää sydämen vajaatoiminnan riskiä 8%.
• Pienin kuolleisuus sydämen vajaatoimintaan diabeetikoilla on GHBA1c arvoilla 54 – 62mmol/mol eli 7,1 – 7,8% (Käypä hoito –suositus 2017).
• Tyypin 2 diabetes suurentaa sydämen vajaatoiminnan kehittymisen riskiä.
  • 1 prosenttiyksikön kasvu HBA1c-pitoisuudessa suurentaa sydämen vajaatoiminnan riskiä 8 %.
• Neljäsosa diabeetikoista sairastaa sydämen vajaatoimintaa, ja kolmasosa sydämen vajaatoimintapotilaista sairastaa diabetesta.
  • Diabeetikoilla sydämen vajaatoiminnan esiintyvyys on moninkertainen (5–10-kertainen) normaaliväestöön verrattuna. 
  • Ainakin osassa tutkimuksista diabetes lisää itsenäisesti vajaatoimintapotilaiden kuolleisuutta.
  • Akuutissa sydämen vajaatoiminnassa veren suurentunut sokeripitoisuus on yhteydessä huonompaan ennusteeseen myös ei-diabeetikoilla. 
  • Veren suurentunut sokeripitoisuus akuutin vajaatoiminnan yhteydessä ennustaa myöhemmin puhkeavaa diabetesta.
• Diabetespotilailla diastolinen sydämen vajaatoiminta on yhtä yleinen kuin systolinen sydämen vajaatoiminta.
• Sydämen vajaatoiminnan hoidoista ei ole tehty omia tutkimuksia diabetespotilailla.
  • Alaryhmäanalyysit vajaatoimintatutkimuksista viittaavat kuitenkin siihen, että diabeetikot hyötyvät vajaatoimintalääkityksestä kuten muutkin sydämen vajaatoimintapotilaat.
•  Ei ole näyttöä siitä, että sydämen vajaatoimintapotilaat hyötyisivät erityisen tiukasta sokeritasapainon hoitotavoitteesta tyypin 2 diabeteksessa.
  • Isossa kohorttitutkimuksessa pienin kuolleisuus havaittiin ryhmässä 7,1 % < HbA1c < 7,8 % (54 mmol/mol < HbA1 < 62 mmol/mol).
  • Lisäksi meta-analyysi osoitti, että diabetestutkimuksessa normaalia intensiivisempi diabeteksen hoito ei vähentänyt sydämen vajaatoimintaan liittyviä haittatapahtumia.

Lisätietoa: 

Käypä hoito: Diabetes

• Eteisvärinä on tavallisin rytmihäiriö sekä systolisessa että diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa.
  • Esiintyvyys (25–40 %) sydämen vajaatoiminnassa riippuu siitä, lasketaanko mukaan vain krooninen eteisvärinä vai myös paroksysmaalinen ja persistoiva eteisvärinä.
• Sydämen vajaatoiminta altistaa eteisvärinälle.
  • Pitkäaikainen eteisvärinä lisää myös sydämen vajaatoiminnan ilmaantumista.
• Eteisvärinän hoito sydämen vajaatoiminnassa noudattaa Käypä hoito -suositusta.
  • Erityistä huomiota tulisi kiinnittää potilaan oireisiin eteisvärinän aikana, kun suunnitellaan hoitostrategiaa (rytminhallinta tai sykkeenhallinta).
• Eteisvärinässä sydämen minuuttitilavuus voi pienentyä tehokkaan eteissupistuksen puuttuessa.
• Nopea kammiovaste lyhentää diastolea, mikä usein vaikeuttaa sydämen vajaatoimintaoireistoa etenkin diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa.
• Vajaatoimintapotilaan eteisvärinän sykeseurannassa tavoitellaan leposykettä 60–100/min.
• Antikoagulaation tarvetta pitää arvioida aina, kun sydämen vajaatoimintapotilaalla todetaan eteisvärinä.
• Sydämen vajaatoimintapotilas, jolla on eteisvärinä, tarvitsee lähes aina antikoagulaatiohoidon.
• Eteisvärinän uusiutumisen estoon käytettävistä lääkkeistä sydämen vajaatoiminnassa ks. Käypä hoito -suositus Eteisvärinä ja kyseisen suosituksen taulukko Rytmihäiriölääkkeiden annokset eteisvärinän hoidossa.

Lisätietoa:

Rytmihäiriölääkkeet sydämen vajaatoiminnassa

Käypä hoito: Eteisvärinä

Akuutin eteisvärinän rytminsiirron ohje OYS liitteeksi

• Obstruktiivisen keuhkosairauden (keuhkoahtaumatauti, astma) oireet voi olla vaikea erottaa sydämen vajaatoimintaoireista.
  • Keuhkosairaalla potilaalla sydämen vajaatoimintadiagnoosi voi viivästyä.
• Sydämen vajaatoimintapopulaatioissa obstruktiivisen keuhkosairauden esiintyvyys vaihtelee (14–33 %).
  • Yleensä esiintyvyys on suurempi diastolisessa kuin systolisessa sydämen vajaatoiminnassa.
• Sydämen vajaatoiminnassa saatetaan ylidiagnosoida keuhkoahtaumatautia tai astmaa.
  • Sydämen vajaatoiminta aiheuttaa keuhkotilavuuksien ja sekuntikapasiteetin pienenemää, joka voi olla osin reversiibeliä. Myös lihavuus pienentää vitaalikapasiteettia (FVC).
  • Keuhkofunktiotutkimuksia suositellaan tehtäväksi vain sydämen vajaatoiminnan stabiilissa vaiheessa, jossa potilas on ilman merkittävää nestelastia.
• Obstruktiivinen keuhkosairaus ei ole vasta-aihe beetasalpaajan käytölle.
  • Keuhkoahtaumataudissa beetasalpaajan käyttö on sallittu.
  • Astmassa B1-selektiivisen beetasalpaajan käyttö on yleensä mahdollista, ellei astma ole hyvin vaikeaoireinen.
  • Lääkitys aloitetaan pienellä annoksella ja annosta titrataan potilaan vointia ja mahdollista bronko-obstruktiota seuraten.
• Uniapnea (obstruktiivinen tai sentraalinen) on myös tavallinen ongelma sydämen vajaatoimintapotilailla.

Lisätietoa:

Käypä hoito: Lihavuus (aikuiset)

• Sydämen vajaatoiminnan aiheuttaja voi olla merkittävä läppävika, tavallisimmin aorttastenoosi, aorttavuoto tai mitraalivuoto.
  • Synnynnäisen tai hankinnaisen läppävian aiheuttamassa sydämen vajaatoiminnassa läpän kirurginen tai perkutaaninen korjaus on yleensä aiheellinen ja osa vajaatoiminnan hoitoa.
• Mitraali- ja trikuspidaaliläppävuoto kehittyvät usein sydämen vajaatoiminnan seurauksena.
  • Vuodon vaikeusaste voi vaihdella sydämen rakenteen ja sydämen vajaatoiminnan vaikeusasteen muuttuessa.
  • Mitraaliläppävuoto voi olla seurausta vasemman kammion ja läppäannuluksen laajenemisesta.
  • Sekä mitraali- että trikuspidaaliläppävuoto voi pienentyä tehokkaan vajaatoiminnan lääkehoidon myötä.
  • Sydäntä synkronisoiva tahdistinhoito (CRT) voi vähentää mitraaliläppävuotoa (jos LBBB ja QRS:n kesto ≥ 150 ms).
  • Näiden sekundaaristen läppävikojen leikkaushoito ei yleensä paranna potilaan ennustetta.
    • Tietyissä tapauksissa voidaan harkita läpän korjausta oireenmukaisena hoitona, etenkin jos se voidaan tehdä perkutaanisesti (mitraaliläppä).

• Heikentynyt munuaisten toiminta on sydämen vajaatoimintapotilailla erittäin tavallinen.
• Vähintään keskivaikea munuaisten vajaatoiminta (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2) todetaan 30–40 %:lla kroonista sydämen vajaatoimintaa sairastavista ja lähes puolella äkillisen sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheen takia sairaalaan joutuneista.
• Lisäksi äkillisessä sydämen vajaatoiminnassa munuaisten toiminta heikkenee sairaalahoidon aikana 25–30 %:lla potilaista.
• Munuaisten vajaatoiminta on yksi vahvimpia ennustetekijöitä sydämen vajaatoiminnassa.
  • Munuaisten vajaatoiminta lisää kuolleisuutta sekä kroonisessa että akuutissa sydämen vajaatoiminnassa.
• Ennustevaikutus koskee sekä systolista että diastolista sydämen vajaatoimintaa.
• Munuaisten toiminnan säännöllinen arviointi on tärkeä osa sydämen vajaatoimintapotilaan hoitoa ja seurantaa. Heikentynyt munuaisten toiminta pitää ottaa huomioon myös lääkkeiden käytössä ja annostelussa.
• Munuaisten toiminnan arvioinnissa tulisi käyttää laskennallista glomerulussuodosta (eGFR).
  • Plasman kreatiniiniin pohjautuvista eGFR-arvoista tulee sydämen vajaatoimintapotilailla suosia CKD-EPI-kaavaa.

Lisätietoa:

Terveysportti: GFR-laskuri

Kidney.org: Laskuri

• Kohonneen keuhkoverenpaineen (pulmonaalihypertensio) tavallisimmat syyt ovat sydämen vajaatoiminta ja läppäviat sekä hypoksemiaa aiheuttavat keuhkosairaudet (kuten keuhkoahtaumatauti ja keuhkofibroosi).
• Keuhkovaltimoiden verenpainetauti (pulmonaaliarteriahypertensio, PAH) ja krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio (KTEPH) ovat sen sijaan harvinaistauteja, joiden erottaminen tavallisemmista kohonneen keuhkoverenpainetaudin syistä on tärkeää. PAH:n ja KTEPH:n ennuste on hoitamattomana erittäin huono ja toisaalta näiden sairauksien hoito on kehittynyt 2000-luvulla merkittävästi.
• Kohonneesta keuhkoverenpaineesta (pulmonaalihypertensio) on määritelmän mukaan kyse silloin, kun keuhkovaltimon keskipaine on yli 25 mmHg (mitataan kajoavasti sydämen oikean puolen katetrisaatiolla). Jos sydämen kaikukuvauksen avulla arvioitu keuhkovaltimoiden systolinen paine on yli 50 mmHg, on kohonnut keuhkoverenpaine todennäköinen.
• Sydämen kaikukuvaus on tärkein seulontatutkimus, jolla päästään kohonneen keuhkoverenpaineen jäljille. Jos potilaalla todetaan selkeä kohonnutta keuhkoverenpainetta selittävä sairaus (sydämen vajaatoiminta, keuhkosairaus), ei enempiä tutkimuksia välttämättä tarvita ja hoito kohdistuu perussairauden mahdollisimman hyvään hoitoon.
• Epäiltäessä PAH:ta tai KTEPH:ta tarvitaan aina laajat diagnostiset selvittelyt (mm. sydämen oikean puolen katetrisaatio) ja monialaista osaamista. Tämän vuoksi näiden sairauksien selvittely ja hoito kuuluvat yliopistosairaaloihin, joissa on asiaan perehtyneitä eri erikoisalojen lääkäreitä.

Lisätietoa:

Kohonnut keuhkoverenpaine (pulmonaalihypertensio)

• Raudanpuute ja anemia ovat tavallisia löydöksiä sydämen vajaatoiminnassa.
• Raudanpuutetta voidaan todeta jopa 30–40 %:lla systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavista, mutta heistä vain osalla on anemiaa.
  • Raudanpuute ja anemia yleistyvät sydämen vajaatoiminnan (NYHA-luokka) vaikeutuessa.
• Hemoglobiinin säännöllinen seuranta (3–6 kuukauden välein) on vajaatoimintapotilailla tarpeen.
  • Monella sydämen vajaatoimintapotilaalla on veren hyytymiseen vaikuttavaa lääkitystä, joka suurentaa vuotoriskiä.
• Rautastatuksen (ferritiini, transferriinisaturaatio ja transferriinireseptori eli TfR) määrittäminen on aiheen kaikilta aneemisilta potilailta, ja se suositellaan tarkistettavaksi myös oireisilta (NYHA II–IV) potilailta, joilla ei ole anemiaa.
  • Aneemisella potilaalla tulee pyrkiä selvittämään anemia syy ja sulkemaan pois vuotoanemia, etenkin jos on samanaikainen raudanpuute.
  • Rautahoidon aiheellisuuden arvioinnissa on sydämen vajaatoiminta potilailla käytetty ferritiinin ja transferriinisaturaation yhdistelmää. Hoitoa ohjaavia TfR-arvoja ei ole toistaiseksi määritetty.
  • Rautastatus tarkistetaan vuosittain tai tiheämmin arvioitaessa rautahoidon tehoa.
• Raudanpuute ja anemia ovat useassa epidemiologisessa tutkimuksessa yhdistyneet huonompaan ennusteeseen sekä systolisessa että diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa  Niihin liittyvät:
  • suurentunut kuoleman riski
  • suurempi sairaalahoidon tarve
  • suorituskyvyn heikkenemä ja huonompi elämänlaatu.
• Lisääntynyttä kuolleisuutta ja suorituskyvyn heikkenemistä ilmenee myös sellaisilla potilailla, joilla on raudanpuute muttei anemiaa.
• Anemian korjaamisella (esim. EPO-hoidolla) ei ole voitu parantaa ennustetta. 
• Raudanpuutteen (S-ferritiini < 100 µg/l tai S-ferritiini 100–300 ja S-transferriinin saturaatio < 20 %) hoitamisen suonensisäisellä rautalääkityksellä (ferrikarboksimaltoosi) on todettu parantavan subjektiivista vointia ja objektiivista suorituskykyä kroonista systolista sydämen vajaatoimintaa (LVEF < 45 %) sairastavista.
  • Hoitoa tulisi harkita systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavalle, joka on oireinen optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta ja jolla todetaan määritelmän mukainen raudanpuute.
  • Näyttöä kuolleisuuden vähenemisestä ei ole.
  • Laajempi tutkimus hoidon pitkäaikaisesta tehosta ja turvallisuudesta puuttuu.
  • Suun kautta annosteltavan raudan vaikutuksesta ja käytöstä on sydämen vajaatoimintapotilailla toistaiseksi niukasti tutkimusnäyttöä.

Lisätietoa:

Käypä hoito: Suonensisäinen rautahoito parantaa sydämen vajaatoimintapotilaan suorituskykyä ja subjektiivista vointia

• Sepelvaltimotauti ja erityisesti sydäninfarktin jälkitila on sydämen vajaatoiminnan tärkein etiologia. Sen esiintyvyys sydämen vajaatoimintaa sairastavilla on noin 40–50 %.
• Iskeeminen etiologia on suhteellisesti yleisempi systolisessa (59 %) kuin diastolisessa (43 %) sydämen vajaatoiminnassa.
• Sydämen vajaatoiminnan diagnoosivaiheessa on tärkeää arvioida sepelvaltimotaudin osuutta vajaatoiminnan kehittymisessä.
• Sydänlihasiskemia voi myös aiheuttaa vajaatoiminnan pahenemisvaiheita ilman tyypillistä angina pectoris oiretta.
• Sepelvaltimotaudin hoito on tärkeä osa sydämen vajaatoiminnan hoitoa. Sepelvaltimotaudin hoitoperiaatteet ovat samat kuin potilailla, jolla ei ole sydämen vajaatoimintaa.