Sairaanhoitajan toteuttama palveluohjaustyyppinen toiminta vähentää sairaalahoidossa olleiden sydämen vajaatoimintapotilaiden sydämen vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitojaksoja, kaikista syistä johtuvia sairaalahoitojaksoja ja kokonaiskuolleisuutta.
Katso Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen perusterveydenhuollon sydänhoitajien yhteystiedot.
Toimintaedellytyksiä sydänhoitajan työssä
- Näyttöön perustuvaa kardiologista hoitotyötä.
- Toimintaan käytettävissä oleva aika vaihtelee terveyskeskuksittain.
- tieto ohjaus- /hoidontarpeesta saapunut:
- ESH epikriisi,
- PTH :n epikriisi/lähete
- yhteydenotto tai potilaan/omaisen /hoitopaikan yhteydenotto.
- Sujuva yhteistyö ESH:n /PTH:n toimijoiden välillä.
- Omaiset/läheiset mukaan
- Keskeiset periaatteet yksilöllisyys, moniammatillisuus ja jatkuvuus
- Hyvät kirjaukset sairauden hoidon linjauksesta, lääkehoidosta, tavoitearvoista
- Yhteydenotto mahdollisuudet tiedossa.
Toimintamuodot
Yleiset periaatteet ensikäynnille
- Vastaanotolla / terveyskeskuksen osastolla/hoitokodissa/kotona.
- Lyhyt viive sairauden toteamisen jälkeen.
- Alkuohjaus – hoitosuunnitelma alulle.
Ryhmäohjaus
Seuraavat ohjaus-/seurantakäynnit
- Tehostettu ohjaus (tarvittaessa moniammatillinen tiimi).
- Yksilöllisen arvion perusteella määrä ja tiheys.
- Yleensä ensimmäinen vuosi asioiden sisäistämisen aikaa.
Määräaikaisseurantakäynnit – kontrollit (sydänhoitaja kokopäivätyö)
- Estää sairauden pahenemisvaiheita.
- Määrä ja tiheys yksilöllisesti ja NYHA luokitusperusteisesti.
- Lääkehoidon säätö tavoiteannoksiin ja liitännäissairauksien edellyttävät.
- Liitetty ja /tai lääkärin vastaanotto : kontrolliverikokeet , EKG.
- Vieri –INR – pkl ( sydänhoitajan toteuttama) ja lääkehoidon turvakokeet.
Sydänhoitajan vointikontrollisoitto
- Pahenemisvaiheen oireen ja lääkityksen toteutumisen seuranta ja arvio jatkoista.
- Yksilöllisesti sovittu määräaikaiskontrollin toteutus puhelimitse.
- Omahoidon toteutumisen tukena.
Toteutus: nykytila, hoitotyöntoiminnot ja ohjaus
- Potilas kertoo omin sanoin voinnistaan, mukana kotiseurannan tiedot.
- Selkeät numeeriset omat tavoitearvot kirjataan /tarkistetaan.
- Sairaanhoitaja havainnoi ja toteuttaa perustutkimukset, mittaukset sekä huomioi kotimittaukset ja tutkimustulokset.
- Avustavien kysymysten käyttö: Mikä tuntuu vaikealta sydämen vajaatoiminnan hoidossa? Miten koet selviytyväsi? Millaista tukea koet tarvitsevasi? Millaista tukea koet omaisena tarvitsevasi?
- Sairaanhoitaja järjestää/koordinoi tarvittavat ohjauksen, tuen /tukikeinot liitännäissairaudet huomioiden.
- Keskittyminen välittömään muutostarpeeseen, kiireettömät tuleviin käynteihin sisällyttäen.
- Potilas oppii tarkkailemaan ja kirjaamaan vointiaan, asettaa omahoitotavoitteet realistisesti sitoutuen niihin.
- Sairaanhoitaja vahvistaa motivaatiota omahoidon toteutumiseen, uskoen potilaan kykyyn hoitaa itseään.
- Ohjauksen osa-alueet käydään käyntien, yhteydenottojen aikana läpi:
- lääkehoito, ravitsemus ja painonhallinta, nestetasapainon seuranta, tulehdussairaudet, suun terveys, ihon eheys, jalkojen riskiluokitus1-3, liikunta, alkoholi, tupakointi, uni/lepo, tunne-elämä ja seksuaalisuus, invaliditeetti/tuet, matkustaminen
- Lääkityksen säätämisen toteutuminen (kirjattu ohjeistus, konsultaatio tkl /kardiologi)
Jatkohoitosuunnitelma:
- Missä seuraava kontrolli ja mitä tapahtuu siinä välissä.
- Mitä, missä, milloin ja kuka toteuttaa mitäkin.
- Moni ammatillisen ohjauksen / hoitokontaktien tarve ja niihin liittyvät lähetteet.
- Sh vastaanotolla tehostetun ohjauksen-/ seurannan tarve.
Moniammatillisuus:
- terveyskeskuslääkäri, kardiologi, geriatri ym
- fysioterapeutti
- ravitsemusterapeutti
- sosiaalityöntekijä (huoli ilmoitus)
- diabeteshoitaja/keuhkohoitaja/haavahoitaja
- psykiatrinen sairaanhoitaja/psykiatri
- kotisairaala/kotihoito - asumispalvelut
- potilasjärjestöt
- ESH.
